下面是小编为大家整理的农业项目申报评选信息采集表【完整版】,供大家参考。
农业项目 申报 评选 信息采集表
一、主体概况
1.基本信息
注：请提供相关证明或检测报告电子版作为辅证材料。
2. 农场管理 农场种植养殖概况 若同时进行种植与畜禽养殖：
畜禽养殖数量与种植土地面积配比是否符合《畜禽粪污土地承载力测算技术指南》规定？☐是 ☐否 若进行草地放牧：
放牧天数或割草饲喂天数：天/年，单位草场干草产量：_____吨/亩∙年；草地类型：☐低地草甸类 ☐温性山地草甸类/高寒沼泽化草甸亚类 ☐高寒草甸类 ☐温性草甸草原类 ☐温性草原类/高寒草甸草原类 ☐温性荒漠草原类/高寒草原类 ☐高寒荒漠草原类 ☐沙地草原 ☐温性荒漠类/温性草原化荒漠类 ☐沙地荒漠亚类 ☐高寒荒漠类
☐暖性草丛/灌草丛草地 ☐热性草原/灌草丛草地 ☐沼泽类 放牧季节：☐暖季放牧 ☐春秋季放牧 ☐冷季放牧 ☐四季放牧 若进行水产养殖（含稻渔综合种养）：
水产养殖类型：☐开放性水域养殖 ☐非开放性水域养殖； 水产养殖水体：☐淡水 ☐海水 土地利用 概况 农场位置：经度，纬度；农场总面积：亩，种植土地面积亩，养殖土地面积亩，生态用地面积亩【生态用地：农场内非主产作物类的植物覆盖区域，包括但不限于草本、木本植物覆盖的田埂、渠道边缘及农田周边的绿化区域】，草地（场）面积亩；租地（土地流转）面积亩 生态环境 概况 农场距离采矿区、化工厂或其他污染源的最近距离：千米 种植 是否依据 GB 15618 检测土壤污染物：☐是 ☐否，检测频率：次/年； 是否依据 GB 5084 检测灌溉水：☐是 ☐否，检测频率：次/年； 是否检测农田排水：☐是 ☐否，检测频率：次/年； 农场土壤有机质含量：2019 年 g/kg，2020 年 g/kg， 2021 年 g/kg；☐未检测 畜禽养殖 畜禽养殖区距居民区最近距离：千米； 污染物排放是否符合 GB 18596 的规定：☐是 ☐否 水产养殖（含稻渔综合种养）
养殖水域水质是否依据 GB 11607 检测：☐是 ☐否；频率：次/年 非开放水域养殖排水是否依据 SC/T 9101 或 9103 检测：☐是 ☐否； 频率：次/年
是否有农业投入品购买和使用记录 ☐详细记录☐少量记录☐无记录；保存时间：年
是否有农事操作详细记录 ☐详细记录☐少量记录☐无记录；保存时间：年
是否有农产品和废弃物产出情况记录
☐详细记录☐少量记录☐无记录；保存时间：年
每一批次的农产品能否追溯到对应使用的投入品和管理情况 ☐全部可以☐部分可以 ☐不可以 农产品是否进行过检测（如营养、农残等）
☐是☐否
农产品是否达到国家食品安全标准
☐是☐否
包装材料是否符合国家相关标准的规定
☐是☐否
种植管理 是否使用城镇污水、污泥及其制成的肥料
☐是☐否 田埂是否使用除草剂 ☐是☐否 养殖饲料管理（含水产养殖）
饲料原料是否符合 GB13078 饲料卫生标准 ☐是☐否
是否使用药物饲料添加剂 ☐是☐否
饲料添加剂使用是否遵循《饲料添加剂安全使用规范》 ☐是☐否
水产养殖管理（含稻渔综合种养）
是否使用抗生素、化学合成药物和激素对水生生物进行日常疾病预防处理 ☐是☐否
养殖期在 12 个月内的水生生物接受常规渔药治疗疗程数 ______次 是否使用未经处理的动物粪便 ☐是☐否 稻渔综合种养管理 是否符合 SC/T 1135 的规定 ☐是☐否 注：请提供生产管理台账和农产品质量安全检测报告电子版作为辅证材料。
3. 认证情况 注：请提供认证报告电子版作为辅证材料。
认证类型 认证 作物/产品 认证单位 起止年份 认证面积/产量 （请注明单位）
绿色食品
有机产品
生态原产地产品
地理标志产品
良好农业规范（GAP）
其他认证（请注明）：
二、种植信息 4. 作物产量及投入品施用（填写翔实，可另附页）
类别 项目 作物分类A
（☐大田作物☐蔬菜☐果树☐经济作物☐人工草地）
…… 【举例】
大田作物 作物 1 作物 2 …… …… 水稻 面积&产量 作物品种（选填）
品种 1
品种 2
… 品种 1
品种 2
… … … … ……
种植面积（亩，含复种）
…… 100 单产（kg/亩）
…… xxx 肥料投入 肥料种类B
…… 牛粪 （干）
复合肥 商品名称
……
自产有机肥 XX 复合肥料 原材料来源/肥料产地/公司
…… 本农场 XX 公司 商品肥料氮磷钾含量（%-%-%）
…… 1.4-0.4-1.8 15-15-15 肥料用量（kg/亩）
……
xxx xxx 农药投入 农药种类C
…… 杀虫剂 除草剂 农药名称
…… xx 牌 xx
xx 牌 xx 有效成分
…… 氯氟氰菊酯
噻虫嗪 二甲戊灵 有效成分比例（%）
…… 3 6 33 农药性质（化学/生物/其他）
…… 化学农药 化学农药 包装类型（瓶/袋/桶）
…… 瓶 桶 单份包装容量
…… 200ml/瓶 5kg/桶 年每亩总用量（瓶/袋/桶）
…… xxx 瓶 xxx 桶 生产产地
…… 河南洛阳 山东泰安 其他 地膜使用 年总用量：吨 覆膜面积：亩 地膜厚度：毫米 …… 不使用地膜 耕地总油耗 升/亩 运输总油耗 升/亩 …… 耕地油耗 x；运输油耗 x 注：A.作物分类：【大田作物】1.小麦 2.水稻 3.玉米 4. 小麦 5.谷子 6.大豆 7.棉花 8.马铃薯 9.其他（请注明）；【蔬菜】10.黄瓜 11.番茄 12.青椒 13.茄子 14.大白菜 15.萝卜 16.大葱 17.大蒜 18.其他（请注明）；【果树】19.桃 20.葡萄 21.香蕉 22.苹果 23.梨 24.柑桔 25.其他（请注明）；【经济作物】26.油菜 27.花生 28.甘蔗 29.甜菜 30.烟叶 31.茶叶 32.其他（请注明）；【人工草地】33.苜蓿 34.饲用燕麦 35.其他（请注明）。B.肥料种类：1.氮肥 2.磷肥 3.钾肥 4. 复合肥 5.天然矿物质肥 6.鸭粪 7.鸽子粪 8.人粪尿 9.猪粪 10.牛粪 11.羊粪 12.鸡粪 13.马粪 14.兔粪 15.沼渣 16.沼液 17.秸秆 18.蔬菜废弃物 19.大豆饼 20.菌渣 21.蛤蜊皮 22.草炭土 23.蚯蚓粪 24.豇豆 25.紫云英 26.三叶草 27.四季豆 28.豌豆 29.蚕豆 30.商品有机肥 31.其他（请注明）。C.农药种类：1.杀虫剂 2.杀菌剂 3.除草剂 4.其他（请注明）。
三、养殖信息
5. 畜禽及水产养殖产量及养殖投入品施用（2021 年情况，填写翔实，可另附页）
编号 养殖种类A
养殖产品B
年产量 （标注单位：头/只/尾/吨）
饲料投入 饲料添加剂投入 名称 来源/生产商 总用量 （吨/年）
名称 来源/生产商 总用量 （千克/年）
1
2
3
4
……
编号 兽药/渔药投入及用药安全 药品种类C
药品名称 用药目的D
养殖周期（月）
养殖周期内 用药疗程数（次）
规定停药期 （天）
最后一次用药距出栏/捕获时间（天）
备注 1
2
3
4
……
注：A. 养殖种类：1.生猪 2.奶牛 3.肉牛 4.蛋鸡 5.肉鸡 6.肉羊 7.绵羊 8.山羊 9.黄牛 10.水牛 11.牦牛 12.马 13.驴 14.骆驼 15.鱼 16.虾 17.蟹 18.贝 19.海带 20.其他（请注明）；B. 养殖产品：1.猪肉 2.牛肉 3.鸡肉 4.羊肉 5.牛奶 6.鸡蛋 7.鱼 8.虾 9.蟹 10.贝 11.海带 12.其他（请注明）；C. 药品种类：1.植物源制剂 2.微量元素 3.抗生素 4.化学合成类兽药 5.其他请注明。D. 用药目的：1.疾病防治 2.其他（请注明）。
6. 畜禽养殖密度（2021 年情况，填写翔实，可另附页）
1.牛、羊 品种 1：
品种 2：
2.奶牛 （体重，kg）
品种 1：
品种 2：
数量（头）
饲养面积（m 2 ）
数量（头）
饲养面积（m 2 ）
数量（头）
饲喂区 （m 2 ）
活动区 （m 2 ）
数量（头）
饲喂区 （m 2 ）
活动区 （m 2 ）
犊牛
200
成年牛
300
400
成年母羊
500
羔羊
600
种羊
700
800
3.猪 （体重，kg）
品种 1：
品种 2：
4.家禽 家禽饲养方式与种类 数量（只）
饲养面积 （m 2 ）
数量 （只）
饲养面积 （m 2 ）
蛋鸡 固定禽舍饲养 移动禽舍饲养 【举例】
固定禽舍饲养 ≥10
肉鸡 …… 鸭 …… 珍珠鸡 10<体重≤20
数量（只）
500 20<体重≤30
室内面积 （m 2 ）
50 30<体重≤50
室外活动面积 （m 2 ）
2000 50<体重≤85
85<体重≤110
体重>110
注：牛、羊、奶牛、猪可区分品种填写。家禽种类包括蛋鸡、肉鸡、珍珠鸡、火鸡、鸭、鹅等。
四、生态农业技术措施
7. 生态农业技术和措施使用（填写翔实，可另附页）
类型 措施 是否采取 内容 土壤培肥 秸秆还田 ☐是☐否 秸秆还田面积：亩；秸秆还田量：吨/亩 豆科作物A
☐是☐否 种类 1：，年种植面积：亩； 种类 2：，年种植面积：亩；…… 绿肥植物B
☐是☐否 种类 1：，年种植面积：亩； 种类 2：，年种植面积：亩；…… 测土配方施肥 ☐是☐否 覆盖面积：亩 其他措施（请说明）
病害管理 间/套作 ☐是☐否 间/套做面积：亩 轮作 ☐是☐否 实施轮作的土地面积亩 高温闷棚 ☐是☐否 持续时间：天/次；频率：次/年 土壤消毒 ☐是☐否 ☐生物熏蒸☐药物消毒☐蒸汽消毒☐其他 其他措施（请说明）
虫草害 管理 释放天敌 ☐是☐否 天敌名称 1：；实施面积：亩； 天敌名称 2：；实施面积：亩；…… 黄板/蓝板等 ☐是☐否 实施面积：亩 防虫网 ☐是☐否 实施面积：亩 杀虫灯 ☐是☐否 实施面积：亩；数量：个/亩 人工除草 ☐是☐否 实施面积：亩；频率：遍/年 覆盖除草 ☐是☐否 覆盖材料：；使用面积：亩 其他措施（请说明）
灌溉措施 滴灌 ☐是☐否 面积：亩 喷灌 ☐是☐否 面积：亩 地下管灌 ☐是☐否 面积：亩 漫灌 ☐是☐否 面积：亩 其他措施（请说明）
农业生产用水量 种植用水量：吨/年；畜禽养殖用水量：吨/年；水产养殖用水量：吨/年； 其他用水量：吨/年 注：A. 豆科作物：1.蚕豆 2.菜用大豆 3.豌豆 4.菜豆 5.刀豆 6.扁豆 7.长豇豆 8.黎豆 9.四棱豆 10.其他（请注明）。
B. 绿肥植物：1.紫云英 2.金花菜 3.苕子 4.箭舌豌豆 5.草木樨 6.三叶草 7.田菁 8.柽麻 9.紫花苜蓿 10.紫穗槐 11.水花生 12.大叶猪屎豆 13.其他（请注明）。
五、废弃物综合利用
8.废弃物综合利用（填写详实，可另附页）
类型 年产生量（吨）
利用方式A
回收利用率（%）
种植 废弃物 作物秸秆
加工下脚料（尾菜等）
废弃农膜
农药、化肥等包装废弃物
废弃农药化肥等
养殖 废弃物 畜禽粪便
污水
非开放性水域底泥
沼渣沼液
废弃饲料
废弃药品
生活 废弃物 生活垃圾
生活污水
其他 废弃物 …
…
注：A. 利用方式：1.自然沉淀渗漏 2.沼气发酵 3.固液分离 4.好氧堆肥 5.养分梯级利用 6.其他类型（请注明）。
六、经济效益 9. 经济效益（填写翔实，可另附页）
一、投入项 细分类别 金额（万元）
详情/备注 种子费 肥料费 有机肥料：；化学肥料：；其他：
农药费 化学农药：；生物农药：；其他：
农膜费
地膜：；棚膜：
饲料费
饲料：；饲料添加剂：
兽药/渔药费
兽药：；渔药：；疫苗：
水电费
燃料动力费
去年新置/租用机械费
修理维护费
机械或基础设施维修等。
去年使用机械总价值 认证费
雇工费
总人数：人；平均工资：元/人.年 土地租金
租赁土地面积：亩；价格：元/亩.年 智能信息化费
注：摄像头、追溯体系、二维码等 技术咨询费
废弃物处理费 注：秸秆、畜禽粪污、地膜等 运输费
固定资产折旧
其他费用
请说明 二、收益项 类别 种植产品A
畜禽产品B
服务业产品C
产品名称 产品 1 产品 2 …… 产品 1 产品 2 …… 产品 1 产品 2 …… 年销量 （注明销售单位）
服务业产品可只填写总收益
单价 （万元/销售单位）
总收益（万元/年）
三、补贴项 补贴收入 1 补贴项目：；资金来源D ；；形式 E ：；折合人民币； 补贴收入 2 补贴项目：；资金来源D ；；形式 E ：；折合人民币； 其他收入 请说明 注：A. 种植产品：1.小麦 2.水稻 3.玉米 4.谷子 5.大豆 6.棉花 7.马铃薯 8.黄瓜 9.番茄 10.青椒 11.茄子 12.大白菜 13.萝卜 14.大葱 15.大蒜 16.桃 17.葡萄 18.香蕉 19.苹果 20.梨 21.柑桔 22.油菜 23.花生 24.甘蔗 25.烟叶 26.茶叶 27.苜蓿 28.饲用燕麦 29.其他（请注明）。B. 畜禽产品：1.猪肉 2.牛肉 3.鸡肉 4.羊肉 5.牛奶 6.鸡蛋 7.水产品 8.其他（请注明）。C. 服务业产品：1.门票 2.观光旅游 3.采摘 4.餐饮 5.民宿 6.工艺品销售 7.其他（请注明）。D. 资金来源：1.政府 2.行业协会 3.其他（请注明）。E. 补贴形式：1.资金 2.物资 3.培训 4.其他（请注明）