下面是小编为大家整理的儿科上呼吸机协议书（完整）,供大家参考。
潍坊市 人民医院 新生 儿科上呼吸机协议书
患儿姓名：
性别：
年龄：
住院号 入院诊断：
上呼吸机指征：
上呼吸机并发症：
1、 插管时呼吸、心跳停止；出血、喉头水肿等； 2、 气漏（气肿、心包积气、张力性气胸等）； 3、 支气管肺发育不良； 4、 早产儿（未成熟儿）视网膜病或晶体后纤维增生症； 5、 感染（如呼吸机相关性肺炎等）； 6、 肺不张； 7、 颅内出血。
8、 其他：
是否同意上呼吸机
是
否 家属签字：
与患儿关系：
年
月
日
经治医生签字：
年
月
日