下面是小编为大家整理的妇幼保健院健康优质服务工作自评报告2（含考核标准和细则）,供大家参考。
幼保健院健康优质服务工作的自评报告
根据《XXXX 省卫生计生委关于印发妇幼健康优质服务示范工程创建实施方案的通知》（X 卫妇幼函（2024）XX 号）文件精神要求，结合我院的职能实际情况，重点围绕贯彻实施“一法两纲”，加强妇幼保健机构建设，提升服务能力，为妇女儿童提供优质服务，进一步降低孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率和 5 岁以下儿童死亡率，促进提高我县妇女儿童的健康素质水平。并对照《XXXX 省妇幼健康优质服务示范县评估指标（2024 年版）》，自查自评总结汇报如下：
一、贯彻实施《母婴保健法》，依法开展保健服务。
1、进一步认真学习宣传贯彻《母婴保健法》和《妇女儿童发展纲要》。一是积极开展《母婴保健法》颁布 20 周年纪念活动和“妇幼健康服务年”活动，开展妇女保健儿童保健技能竞赛活动，并选派优秀选手参加省、市技能竞赛，取得了优异成绩。二是加大妇幼卫生宣传力度，门诊、保健科及妇产科每 2 月出一期卫生宣传墙报，派专人对每对婚检对象进行卫生保健、优生优育和计划生育等知识宣教，充分利用“三八节”、“六一节”、“母乳喂养周”等节假日，组织医疗人员上街开展义诊咨询宣传活动，计组织医务人员上街开展义诊咨询宣传活动 XX 多人次，计发放宣传资料 XX份，义诊咨询 XX 多人次，向全县各医疗卫生单位及县婚姻登记处免费提供各种妇幼卫生宣传小册子 XX 份、墙报挂图XX 份。加大妇幼卫生保健宣传力度，提高群众的自我保健意识。
2、认真贯彻执行《XXXX 省〈出生医学证明〉管理办法》，规范《出生医学证明》的使用与管理，严格执行母婴保健相关法律证书管理办法，实行专人管理《出生医学证明》，做到证、章分开保管，《出生医学证明》由产科护士长保管，印章由办公室主任保管，每张出生证的发放都要填写《出生医学证明发放登记表》，做到每张开出的证明可靠、完整、有效。协助县卫生局对全县各医疗单位《出生医学证明》的购买使用进行统一管理，协同县卫生局对全县医疗机构出生证使用情况进行检查，对存在的问题进行通报，限期整改。
3、贯彻落实《XXXX 省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠条例》，成立了打击“两非”领导小组，制定了禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的相关制度，B 超室门前安装监控探头，B 超室、妇产科、药房安装电脑和二代身份证识别器，孕 14 周以上孕妇做 B 超及计生手术实行实名制。院领导与妇产科、B 超室和药房签定了管理责任书，设立举报电话，每半年组织督查一次，督查情况书面向卫生局汇报。
4、认真贯彻落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》，为了进一步加强托幼机构的卫生保健管理，提高管理质量，举办了 XXXX 县幼儿园卫生保健员培训班，参加培训保健人员 XX 人次，对辖县内托幼机构进行卫生保健指导，协助各园所保健人员做好膳食管理。组织体检队，下到各园所进行幼儿健康体检、生长监测，2014 年儿保科对全县 XX 所托幼机
构进行卫生监督管理，卫生保健指导，托幼机构卫生管理率 100%，计幼儿健康体检 XXX 人次，幼教职工健康体检 XXX人，合格发证 XXX 人，及时反馈体检结果，并提出相应的指导意见和干预措施，确保儿童健康成长。
5、依法规范开展婚前保健工作，认真贯彻落实《母婴保健法》、《婚前保健工作规范》、《XXXX 县全面推行科学婚检预防出生缺陷工作实施方案》。今年县妇幼保健院被省卫计委列入全省首批婚检规范化门诊建设，严格按照省计委制定的婚前保健门诊规范化建设标准要求，投入资金 XX 多万，进行婚检门诊改造。规范设置男女婚检室、咨询室、宣教室及相关的辅助检查科室，安排 X 位具有婚检资质的医务人员从事婚检工作，严格执行卫生部《婚前保健工作规范》，认真做好婚前医学检查、卫生咨询和卫生指导工作，特别对婚检结果异常的对象，耐心做好咨询指导，坚决杜绝人情关，确保婚检质量，受到省卫生厅考评组的好评。XX 年 XX 月——XX 年 XX 月实婚检 XX 人次,婚检率 100%,检出各种疾病 XXX 人次, 疾病检出率 XXX%,其中指定传染病 XX 例, 肝炎 XX 例, 梅毒 XX 例, 艾滋病 X 例 ,根据婚检结果情况提出相应医学意见:暂缓结婚 XX 人,尊重受检者意见 XXX 人,符合结婚医学条件 XXX 人,婚前卫生指导 XX 人, 婚前卫生咨询 XXX人。
6、加强产科建设，巩固爱婴医院成果。产科质量维系母婴两代人的健康和生命安全，认真贯彻执行《母婴保健法》的有关规定，根据卫生部《助产技术管理办法》和《XXXX 省助产服务机构基本标准》，协助县卫生局对全县开展助产技产的医疗保健机构和助产技术人员进行考核，严格掌握机构执业资格和人员从业资格。经考核全县助产机构发证 XX 家，其中三级 X 家、二级 XX 家、一级 X 家，全县取得助产产技术资格证书 XX 人，做到机构和人员实行持证执业、持证上岗。各医疗保健机构积极开展创建爱婴医院活动，巩固爱婴医院成果，全县 X 家开展助产技术的医疗机构，已有 X 家取得“爱婴医院”称号，XX 年度有 XX 家医疗机构申报爱婴医院复评。XX 年全县母乳喂养率达 XXX%，纯母婴喂养率XXX%。
7、开展新生儿疾病筛查，提高出生人口素质。开展新生儿疾病筛查工作是预防孩子智能和体格发育落后，提高出生人口素质的一项有效措施。根据省卫生厅下发《XXXX 省新生儿疾病筛查管理办法》和《关于扩大新生儿疾病筛查范围的实施方案》，组织县直医疗保健机构积极开展新生儿疾病筛查，组织相关医疗机构的产科医务人员到省妇幼保健院参加业务培训，重点抓好采血质量、可疑病人召回、追踪随访，做到早发现、早诊断、早治疗，促进患病儿早日康复，进一步促进提高我县出生人口素质。我县已有 XXXX 县医院、平民医院、中医院和妇幼保健院开展新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查。XXX 年全县新生儿疾病筛查 XXX 人次，发现 X 例甲低，听力筛查 XXX 人次。
8、积极开展艾、梅、乙防控工作。认真落实《XXXX 省卫生厅关于加强预防艾滋病母婴传播工作的实施意见》和《XXXX 市预防艾滋病母婴传播工作实施方案》。加强预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作，积极开展预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作的宣传教育、人员培训，建立初筛实验室，开展婚前保健人群及孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测和咨询，建立信息管理系统等。孕产妇艾滋病检测率 XXX%，阳性率 X;孕产妇梅毒检测率 XXX%，梅毒感染率 XX%;孕产妇乙肝检测率 XX%，乙肝表抗阳性率 XXX%；婚检艾滋病检测率 XXX%，发现 X 例艾滋病；婚检梅毒检测率 100%，发现 XX 例梅毒；婚检乙肝检测 XX%，发现 XX 例乙肝，XXX 例乙肝表抗阳性，阳性率 XXX%。
二、加强妇幼基本公共卫生管理，提高服务质量水平 。
坚持以保健为中心，紧紧围绕妇幼保健《两纲》目标任务，加强妇幼卫生管理。一是加强业务培训，制定基层妇幼卫生人员培训制度和培训计划，今年共举办 4 期的乡镇卫生院妇幼保健人员业务知识培训班，推广适宜技术，促进提高基层妇幼保健人员的技术水平，提高保健质量。二是开展基层卫生院儿童保健和孕产妇保健门诊规范化建设，全县已有 XX 个儿童保健门诊和 XX 个孕产妇保健门诊规范化建设，通过市卫生局组织专家考评验收，夯实了妇幼保健工作基础。三是加强督导检查。保健科人员实行分片包干，定人、定时间、定任务指标，院长每季度亲自带妇保、儿保及信息人员对全县各卫生院进行督查指导，检查指导各卫生院、村卫生所开展妇幼保健业务，确保完成妇幼两纲卫生保健目标，进一步提高妇幼保健两个系统管理率，特别是加强对高危孕妇和体弱儿的筛查管理，提高妇幼保健的质量。今年全县产妇总数 XX 人，活产数 XX 人，住院分娩率为 XXX%，孕产妇系统管理率为 XXX%，孕产妇死亡率 XXX/10 万，儿童系统管理率 XXX%，婴儿死亡率 XX‰，5 岁以下儿童死亡率 XX‰，新生儿破伤风发生率 0，母乳喂养率 XX%，出生缺陷率 XX‰ 。
三、积极开展重大妇幼公共卫生项目， 提高妇女儿童健康水平 1、增补叶酸预防神经管缺陷项目 为了提高全民预防出生缺陷知识知晓率和保健意识，有效控制出生缺陷发生率，提高出生人口素质，在县卫生局、计生局、妇幼工委办等部门领导的重视下，妇幼保健院认真落实《XXXX 省增补叶酸预防神经管缺陷项目实施方案》，举办了 XXXX 县增补叶酸预防出生缺陷宣传活动培训班，对全县设产科医疗机构产科主任、护士长和卫生院保健院人员进行业务培训，制定增补叶酸项目工作制度和药品发放管理制度，加强项目工作管理，做好宣传、药品发放、随访、咨询和信息资料收集工作，加强项目工作督导检查，促进项目正常有序开展。xxx 年 1-12 月份全县应补报叶酸 xxx 人，已发放叶酸 xx 人，目标人群增补叶酸 发放和服用均超额完成。
2、扎实做好住院分娩补助
为了将住院分娩补助工作在全县落到实处，我县采取了有效的具体措施：一是对各医疗机构提出了具体要求，每个医疗机构必须制作 4 幅固定的宣传标语;二是印制了 xx 余份宣传单和孕产妇女保健手册;三是结合公共卫生服务项目开展了健康教育。并根据《XXXX 市 xxxx 年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》，结合我县实际制定了《XXXX 县 xxxx年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》，对各定点医疗机构开展农村孕产妇住院分娩工作提出了具体要求，并按上级规定实行限价收费，今年 1-12 月共计补偿 xxxx 人次，发放补助 xxx 万元，住院分娩率达 xxx %。
3、积极开展低保妇女病普查 为了贯切落实《XXXX 省实施中华人民共和国妇女权益保障法的办法》，保护妇女身心健康，根据《XXXX 省城乡低保妇女常见疾病检查为民办实事项目实施方案》精神要求，积极开展第二轮低保妇女病检查工作，认真制定工作计划，主动与县妇联、民政等部门领导沟通汇报，取得相关部门领导支持，做好检查对像摸底造册，搞好宣传发动，抽调妇产科技术骨干，深入全县各乡镇，为低保妇女开展常见妇女病免费检查，为了促进提高检查率，每个检查对象每人补助10 元车费。全县 xxx-xxx 年应检 xxx 人次，已体检 xxx 人次，检查率达 xx%，检出妇女病 xxx 人次，疾病检出率 xxx %。
四、存在的问题和困难 1、人员经费业务经费得不到保障。xxx 年前 XXXX 县妇幼保健院自收自支，单靠临床医疗业务收入， 维持妇幼公共卫生服务，历史负债较多，干部职工社保得不到解决。随着国家医改的发展，妇幼公共卫生任务的增多，靠临床医疗收入难以维持生存，更谈不上发展。
2、人员缺编较多。按照 XXXX 省编办、省卫生厅《关于调整全省妇幼机构编制标准等有关问题的通知》xX 委编办[XX]XX 号文件规定，县（县）级妇幼保健机构妇幼保健人员编制 XXX 人，临床人员按床位 XXX。我县人口约 XX 多万，目前妇幼保健院人员编制 XX 人，实际在编 XX 人，人员缺编较多，致使部分科室业务无法开展，制约妇幼卫生事业的发展。
3、医疗设备不足。因资金短缺，无法购置医疗设备，对照妇幼保健机构基本设备达标建设标准，差距较大。
4、业务用房不足，办公条件较差。XXXX 县妇幼保健院综合楼是 XXX 年利用 XXXX 省农村卫生三项建设资金立项，建筑面积 XXX 平方米，一方面业务用房面积满足不了妇幼卫生业务需要，另一方面妇幼综合楼已经使用 XX 余年，破旧缺乏资金装修，环境条件较差。
XXXX 县 妇幼保健院 2024 年 8 月 10 日
附件各项考核指标
二十九、护理管理 评审标准 评审要点 责任科室
支撑材料
3.29.1 建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
3.29.1.1 建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。
【C】
1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。
2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。
3.护理部负责全院护理工作的质量管理。
护理部 C1.医院护理组织架构图； C2.护理部培训计划与实施（培训部）； C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。
【B】符合“C”，并 护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。
护理部 B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录 【A】符合“B”，并 1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。
2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。
护理部 A1.各层次护理管理岗位人员一览表 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录 3.29.1.2 有护理质量与安 全 管 理 组织 ， 职 责 明确，有监管措施。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
护理部 C1. ①护理二级质量控制网 C2. ①护理质量管理制度
②护理年度工作计划（与 3.29.1.1C3 共享）
【B】符合“C”，并 护理部 B1.护理质量管理委员会会议记录
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
B3 二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
【A】符合“B”，并 对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。
护理部 A 《护理信息》 3.29.1.3 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
护理部 Cl ①护士条例
②护理核心制度
③ 同工同酬和护士绩效考核制度等 C2 护士准入制度 【B】符合“C”，并 相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
人力资源部
护理部 财务科 B ①...
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