下面是小编为大家整理的个人健康状况承诺书,供大家参考。
个人健康状况承诺书
姓名
性别
身份 证号
单位名称 （学 校）
联系方式
交通方式
车次、航班
常住 地址
报 名 人 员 个 人 情 况 本人是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状病例或疑似病例，或与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。
是□ 否□ 本人近 14 日内是否去过国内疫情中高风险地区，或与去过以上地区的人员有过密切接触。
是□ 否□ 本人及家人密切接触人员近 14 日是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
是□ 否□ 其他需要说明的情况：
本人充分理解并遵守本场各项防疫安全要求，为配合本场疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命安全，在此郑重承诺：本人对以上信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
手写签名：
日期：
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