下面是小编为大家整理的健康信息申报卡,供大家参考。
健康信息申报卡 基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住址：
联系电话：
健康情况
序号
指标
具体情况
1 申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。
是□ 否□ 2 申报人14天内是否接触过确诊病例或无症状感染者。
是□ 否□ 3 申报人是否为解除医学隔离未满 14 天的无症状感染者。
是□ 否□ 3 申报人 21 天内是否有境外疫情国家或地区（含香港、澳门、台湾）的旅行史或居住史。
是□ 否□ 4 申报人 14 天内是否有境内中高风险地区的旅行史或居住史。
是□ 否□ 5 申报人 14 天内是否接触过有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼吸道症状的患者。
是□ 否□ 6 申报人 14 天内是否有发热、干咳、气促等呼吸道症状。
是□ 否□ 7 申报人同一家庭、办公室、学校班级、车间等集体单位是否有发热、干咳、气促等聚集性发病。
是□ 否□ 8 申报人 14 天内从深圳、东莞、惠州、河源等地区来（返）梅，未持有健康绿码及 48 小时内核酸检测阴性证明。
是□ 否□
申报承诺
以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！
申报人：
日期：
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